分娩期并发症之产后出血

　　什么叫产后（产后食品）出血

　　产后出血是指胎儿娩出后24小时内,阴道出血量达到或超过500毫升,是产科常见而严重的并发症之一,在我国仍然是产妇死亡的首要原因,尤其农村更为明显。

　　产后出血以胎儿娩出至胎盘娩出出血量最多,产后2小时内出血者占产后出血的80％,因此产妇分娩后应在产房观察2小时,以免产后出血漏诊,延误治疗。产后2小时至24小时的发生率较低。

　　产后出血的原因是什么

　　产后出血是一种发展迅速而又非常严重的并发症,一旦发生,病人可在短时间内陷入休克状态。因此,我们必须迅速找出原因,才能进行有效的抢救。

　　产后出血常见的原因有以下4类：

　　（1）子宫收缩乏力此种原因最常见,约占产后出血总数的70％～75％。正常情况下,胎儿娩出后,宫腔容积缩小,子宫肌纤维强烈收缩和缩复,迫使胎盘从子宫壁上剥离,剥离面的血小板形成"小栓子"堵塞血管,不再出血；同时子宫肌层内的血管由于肌肉的收缩被压迫止血。然而当子宫收缩乏力时,胎盘不能按时全部剥离,且剥离后子宫壁的血窦不能受到强有力的挤压止血,从而发生产后出血。因此,凡是影响子宫收缩的因素就可引起产后出血。如产程过长,产妇过度紧张或应用过量镇静剂、麻醉过深；羊水过多、双胎、巨大儿等使子宫过度伸展；前置胎盘附着在子宫下段,使附着部位子宫肌纤维收缩不良等。

　　（2）胎盘滞留是产后出血的另一重要原因,引起的出血占产后出血总数的20％。正常情况下,胎儿娩出后,胎盘从子宫壁上完全剥离并排出宫腔,约需5～15分钟。如果超过30分钟,胎盘尚未排出,称之为胎盘滞留。由于子宫收缩乏力,已剥离的胎盘不能娩出而滞留,引起出血；或者由于子宫的不协调宫缩,胎盘剥离后嵌顿在子宫上、下段交界处狭窄环的上方；或者胎盘剥离不全,影响子宫收缩而引起出血等。

　　（3）软产道损伤也是产后出血的原因,软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织构成的弯曲管道,妊娠期富含血管,伸展性大,有利于分娩时胎儿通过,如果由于胎儿娩出过快、胎儿过大、宫缩过强,软产道来不及充分扩张,或者经阴道助产手术操作不当,均可引起软产道裂伤而出血。

　　（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因,但后果非常严重。多于产妇在孕前已患有重症肝炎、血液病；妊娠后合并胎盘早剥、重度妊高征等引起弥漫性血管内凝血疾病,从而引起产后出血。

　　子宫收缩乏力引起的产后出血特征如何

　　此型出血多发生在胎盘娩出后,由于子宫收缩不良,不能很快关闭胎盘剥离面的血窦及肌肉间血管不能受到挤压而止血。其特征表现为：

　　（1）胎盘剥离缓慢,剥离前无或有少许阴道流血；胎盘剥离后,阴道流血不止,流出的血呈暗红色,有凝血块。

　　（2）在下腹部看不到隆起的子宫,用手触摸腹部发现子宫柔软,轮廓不清；按摩后子宫收缩变硬,同时排出宫腔内积血；停止按摩后子宫又变软；应用缩宫素后,阴道出血减少或停止。

　　（3）如果出血多,产妇很快出现口渴、心悸、打哈欠等失血性休克的表现,血压（血压食品）下降,脉搏细弱,抢救不及时产妇会死亡。

　　怎样治疗宫缩乏力性产后出血

　　治疗此型产后出血,关键是去除病因,也就是说只要加强子宫收缩力,就能迅速止血,对已有失血性休克者应纠正休克,控制感染。

　　（1）刺激和加强子宫收缩是迅速止血最有效的方法。接产者用一手放在产妇腹部宫底处,拇指在宫底前壁,其余4指在后壁,均匀而有节律地按摩宫底,可刺激子宫收缩,同时排出宫腔内积血进而加强宫缩；也可用一手握拳放置在阴道前穹窿部,并向前上方顶住子宫前壁,另一手在腹部按压子宫后壁,压迫止血5～15分钟,子宫多能恢复正常宫缩,良好地止血。

　　（2）注射宫缩剂：按摩子宫的同时肌肉或静脉注射催产素、麦角新碱等；肛门内放置米索前列醇或卡孕栓等。

　　（3）乙醚涂擦阴道下1/3处,刺激宫缩。

　　（4）宫腔内填塞无菌纱布条压迫止血,填塞时应在无菌条件下进行,从宫底部开始按顺序填满填实24小时后取出纱布条。取出前先肌肉注射催产素20单位,并用抗生素预防感染。

　　（5）经上述方法仍不能恢复正常子宫收缩时,可考虑行子宫动脉结扎或子宫全切术。

　　胎盘因素引起产后出血的类型有哪些,怎样处理

　　胎盘因素引起的产后出血,老百姓称"衣胞不下"。民间有"衣胞心,会死人"的传说。由此看来胎盘滞留引起的产后出血并不少见,我们不应迷信,应明确出血类型及处理办法,以免延误病情。

　　（1）胎盘剥离不全最常见,由于胎盘部分从子宫壁上剥离下来,未剥离部分影响子宫收缩,使剥离面血窦不能闭合而止血。多由于子宫收缩乏力或胎盘未剥离前过早挤揉子宫、过度牵拉脐带所致。

　　治疗：在胎盘未剥离前,耐心等待,避免过早挤揉子宫,牵拉脐带,胎儿娩出后可肌注催产素刺激宫缩,促使胎盘剥离。

　　（2）胎盘剥离后滞留胎盘已从宫壁全部剥离,但由于子宫收缩乏力,膀胱过度充盈,影响胎盘排出,继而影响宫缩而出血。治疗：对症处理,即加强宫缩,排空膀胱。

　　（3）胎盘粘连、胎盘植入多由于产妇有刮宫史,使得子宫蜕膜发育不良,胎盘绒毛植入子宫肌层而引起。如果胎盘完全粘连或完全植入时,并无出血,相反部分胎盘粘连或植入则可引起出血。

　　治疗：胎儿娩出后半小时,胎盘仍未剥离者,可行人工剥离,如果剥离困难或摸不到胎盘边缘,应想到有胎盘粘连或胎盘植入的可能,切勿强行剥离,以免子宫穿孔或子宫破裂造成大出血,可考虑行子宫次全切除。

　　（4）胎盘嵌顿很少见,多由于不恰当地使用催产素,引起子宫痉挛性收缩,形成痉挛性狭窄环,使已剥离的胎盘嵌顿在子宫腔内,而引起阴道流血。

　　治疗：用乙醚麻醉,使狭窄环放松,用手取出胎盘。

　　（5）胎盘、胎膜部分残留部分胎盘或胎膜残留在子宫腔内,影响子宫缩复,多引起晚期产后出血。

　　治疗：娩出胎盘后,应仔细检查,如果发现胎盘、胎膜残留或副胎盘残留,应及时清宫,并用抗生素预防感染。

　　软产道损伤引起的产后出血有什么特点,如何处理

　　软产道损伤多由于胎儿过大、产程进展过快等引起会阴、阴道、子宫下段裂伤,出现不同程度的出血。

　　此类出血的特点是在胎儿娩出时或娩出后,立即出现持续不断、鲜红色血液经阴道流出,检查胎盘完整；子宫收缩良好；但仍持续流血,伴有凝血块：按压宫底时,无血块流出。由以上特点可排除其他原因引起的产后出血。

　　当然确定了软产道裂伤引起出血后,还要进一步检查明确出血部位。如为会阴裂伤,可行会阴修补术；如为阴道裂伤,应仔细检查阴道前、后、侧壁,行裂伤缝扎止血修补术；并仔细检查宫颈边缘有无裂伤,如遇到损伤,继续向上找寻裂伤的顶端,如裂伤延至子宫下段,应按子宫破裂开腹探查；如遇有血肿,应按血肿的大小清除缝合、止血。所有缝补术,均应给予抗感染治疗。

　　怎样预防产后出血

　　产后出血是产科常见而严重的并发症之一,但有明确的原因和典型的特点。只要高度重视,及早诊断,正确治疗,可以大大减少产后出血的发病率,大大提高其治愈率,减少并发症如席汉综合征的发生。

　　（1）加强产前检查：了解孕妇（孕妇食品）的身体状况及孕产情况；及时治疗妊娠期出现的妊高征、妊娠合并心脏病等；及时发现双胎、羊水过多、胎位异常等容易引起子宫收缩乏力的情况。

　　（2）临产后严密观察产程,宫口未开全时,切忌让产妇过早用力以免引起宫颈水肿,引起软产道裂伤；及时发现并纠正宫缩乏力,以免产妇疲劳,产程延长；胎儿娩出后,肌肉注射催产素,以促进胎盘娩出；胎盘娩出后,仔细检查胎盘胎膜是否完整,如有残留及时清宫；胎盘如果延时剥离甚至胎盘滞留,应仔细检查,如有胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,甚至胎盘粘连等,应对症处理；产时产后仔细检查软产道有无裂伤,如果做到上述各项,不难预防产后出血的发生。

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